1、首次或病程開頭空二個字，以后書寫空半個字空隙即可，上下不撞線、簽名后應(yīng)留有兩個字的空隙。統(tǒng)一使用鋼筆或簽字筆，統(tǒng)一顏色，一張護理記錄單上不能出現(xiàn)深藍、淺藍、深紅、淺紅的字跡。保持書面美觀、賞心悅目。
1、特級護理，禁食水。吸氧3L/min。在征得家屬同意后給予約束帶約束四肢。行術(shù)前準備，頭部備皮，采血交錯送檢。硝普鈉以10ml/h輸液泵中。首次記錄中現(xiàn)病史的書寫原則為現(xiàn)病史與病情發(fā)展有必然聯(lián)系的寫，沒有則不寫。
2、（1）體溫單：楣欄及欄書寫齊全，無漏項。（2）醫(yī)囑單：護士應(yīng)及時、準確執(zhí)行，并做好誰執(zhí)行誰簽名，字跡清晰。（3）手術(shù)清點記錄單：應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后及時完成，由手術(shù)醫(yī)師、器械護士和巡回護士簽名。
3、可設(shè)計成輸血護理記錄模板，書寫時在電腦中調(diào)出來，讀取模板，修改即可。主要是開始輸血的時間，輸完的時間，評估輸血的過程。
4、病人入院后，由醫(yī)生根據(jù)病情決定護理等級，下達醫(yī)囑，并分別在住院病人一覽表和病人床頭卡上設(shè)不同標記，提示護士根據(jù)醫(yī)囑和標記具體落實，護士長進行督促檢查。
5、護理記錄加強了醫(yī)護患關(guān)系的溝通，提高了護士的觀察、溝通、文字書寫等各個方面的能力，增強了責任心，提高了護理質(zhì)量。
6、首次或病程開頭空二個字，以后書寫空半個字空隙即可，上下不撞線、簽名后應(yīng)留有兩個字的空隙。統(tǒng)一使用鋼筆或簽字筆，統(tǒng)一顏色，一張護理記錄單上不能出現(xiàn)深藍、淺藍、深紅、淺紅的字跡。保持書面美觀、賞心悅目。
手術(shù)記錄是手術(shù)的整個過程記錄，由醫(yī)生寫，手術(shù)護理記錄當然就是手術(shù)的過程，進展由護士記錄。
法律主觀：根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第22條之規(guī)定，手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。
病危病人隨時記錄，重病人每天記錄，并注明具體記錄時間（幾時幾分）；一般病人每1～3天記錄一次；慢性病、恢復期及病情穩(wěn)定的病人可5天記錄一次；手術(shù)后病人應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后視病情按上述要求記錄。
一般病程記錄主要記錄病人入院后的病情變化及診治情況，由住院醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師按時間先后次序書寫。 患者當前的主訴、病情變化、體檢及檢驗重要發(fā)現(xiàn)，病情分析及診治工作進行情況。
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