1、（3）手術(shù)清點(diǎn)記錄單：應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成，由手術(shù)醫(yī)師、器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。（4）病重（病危）患者護(hù)理記錄單：內(nèi)容需客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范；使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整、字跡清晰、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。
首先需要明確原因，是因?yàn)橥庠葱詨浩龋芮槐旧碜冃?，管腔?nèi)容物增多，還是管內(nèi)壓力增高，治療早期可以腕關(guān)節(jié)制動(dòng)于中立位，同時(shí)注射曲安奈德，如果是腱鞘囊腫，慢性滑膜炎，良性腫瘤及異位的肌腹應(yīng)手術(shù)切除。如果由于腕管璧增厚。
記錄手術(shù)日期、手術(shù)室、手術(shù)醫(yī)生和助手的姓名，以及病人身份信息。確定病人的主要病情和手術(shù)的目的，描述病人的癥狀和相關(guān)檢查結(jié)果。詳細(xì)描述手術(shù)過(guò)程中使用的方法和步驟，包括麻醉方法、手術(shù)器械和技術(shù)等。
另外很常見(jiàn)的一個(gè)不客觀的情況就是寫病歷時(shí)才發(fā)現(xiàn)病史漏問(wèn)，然后出于害怕失去病人的信任或者怕被護(hù)士和上級(jí)覺(jué)得自己是菜鳥而捏造，尤其在描述陰性癥狀時(shí)總想自己不至于蒙錯(cuò)了吧。
1、護(hù)理文書留置針置入像下面這樣描述模板：患者在xx日期xx時(shí)間成功進(jìn)行留置針置入手術(shù)。操作前進(jìn)行了必要的準(zhǔn)備工作，包括消毒皮膚和確保手術(shù)環(huán)境無(wú)菌。醫(yī)護(hù)人員采取無(wú)菌操作，將留置針準(zhǔn)確插入患者的血管，并連接到所需裝置。
2、治療、護(hù)理措施實(shí)施情況及效果；重要的告知項(xiàng)目、效果。 首次護(hù)理記錄規(guī)范樣例 1 4 5：30 于5：10平車推入病房，診斷為“冠心病、高血壓3級(jí)（極高危險(xiǎn)組）、心功能Ⅲ級(jí)”。
3、患者自行拔出深靜脈置管護(hù)理記錄可以這樣寫：患者自行拔除深靜脈置管，已報(bào)告醫(yī)生，患者無(wú)訴不適 ，予以繼續(xù)觀察并書寫不良事件報(bào)告單。護(hù)理文件書寫的原則：總體要求客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、連續(xù)、合法。
4、應(yīng)該體現(xiàn)護(hù)理記錄的要求來(lái)描述（客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整）把觀察到的真實(shí)的描述。
(4)術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗生素3～5天預(yù)防感染。
(1)術(shù)前按醫(yī)囑使用抗生素，建立輸液通路。(2)術(shù)后患者取平臥位或略向左側(cè)臥位，并于導(dǎo)管通過(guò)處放置沙袋，以防導(dǎo)管電極移位。囑患者手術(shù)側(cè)手臂不能高舉至頭或較大幅度活動(dòng)。
人工心臟起搏器植入術(shù)后的護(hù)理措施1）持續(xù)24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)：重點(diǎn)觀察心率、心律，有無(wú)不起搏、不感知等現(xiàn)象。2）平臥24小時(shí)，禁止術(shù)側(cè)臥位，術(shù)側(cè)上肢制動(dòng)72小時(shí)。
(1)多次描記心電圖以備案，記錄患者的心率、心律，密切觀察心電圖中的P波及QRS波和時(shí)限。觀察并記錄，備齊各種急救藥品，核對(duì)除顫器的性能及生理記錄儀的準(zhǔn)確性，備齊術(shù)后監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備。 (2)導(dǎo)管室要提前消毒。
術(shù)后及術(shù)中要注意避免切口污染，術(shù)后最好應(yīng)用抗生素3－5日以預(yù)防感染。
（1）術(shù)后可心電監(jiān)護(hù)24h，注意起搏頻率和心率是否一致，監(jiān)測(cè)起搏器工作情況。（2）絕對(duì)臥床1～3d，取平臥位或半臥位，不要壓迫植入側(cè)。
1、首次或病程開(kāi)頭空二個(gè)字，以后書寫空半個(gè)字空隙即可，上下不撞線、簽名后應(yīng)留有兩個(gè)字的空隙。統(tǒng)一使用鋼筆或簽字筆，統(tǒng)一顏色，一張護(hù)理記錄單上不能出現(xiàn)深藍(lán)、淺藍(lán)、深紅、淺紅的字跡。保持書面美觀、賞心悅目。
2、（1）體溫單：楣欄及欄書寫齊全，無(wú)漏項(xiàng)。（2）醫(yī)囑單：護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行，并做好誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽名，字跡清晰。（3）手術(shù)清點(diǎn)記錄單：應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成，由手術(shù)醫(yī)師、器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。
3、（3）每班護(hù)士應(yīng)于交班前在“病情變化”欄內(nèi)簽名，以示負(fù)責(zé)。（4）病人出院后應(yīng)將臨床護(hù)理記錄單歸病案內(nèi)。
4、護(hù)理文書書寫規(guī)范如下：護(hù)理文件記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、簽全名。白班用藍(lán)墨水、晚夜班用紅墨水書寫。
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